توجه   

   در این وبلاگ مطالب آموزشی در باره بیماریهای شایع شانه و آرنج گذاشته شده است. عنوان این مطالب در سمت چپ همین صفحه در قسمت "صفحات اختصاصی" مشاهده می شود. برای باز کردن هر کدام از صفحات، روی عنوان آن کلیک کنید.

خواهشمند است قبل از مطالعه آنها به نکات زیر توجه فرمایید:
1)  مطالب آموزشی موجود در این وبلاگ، فقط برای آگاهی بیشتر بیماران است و هرگز نمی‌تواند جایگزین معاینه و بررسی توسط پزشک گردد؛ چرا که بیماریهای مختلف ممکن است علائم شبیه به هم داشته باشند وگاهی عدم توجه به این موضوع می‌تواند درمان یک بیماری مهم را به تأخیر بیندازد.

2) استفاده از مطالب این وبلاگ در صورتی که هیچگونه تغییری در آن داده نشود و منبع آن (نویسنده و آدرس وبلاگ) ذکر گردد، بلامانع است.

گیر کردن و پارگیهای تاندون روتاتور کاف شانه

تاندون روتاتور کاف شانه به نام تاندون چرخاننده شانه هم شناخته می‌شود و به نام "تاندون روتیتور کاف" و به انگلیسی rotator cuff tendon هم گفته میشود. به این تاندون " تاندون سر شانه " هم گفته می شود که یک غلط مصطلح است.

این بیماری شایعترین علت درد شانه است و به صورت یک طیف از بیماریهاست که از شدت کم شروع می شود واگر درمان نشود به پارگی بسیار شدید تاندون و پس از آن می تواند به تخریب شانه منجر شود. ابتدای این گروه از بیماریها به نام "سندرم ایمپینجمنت"، یا " سندرم گیر کردن تاندون روتاتور کاف Impingement syndrome" است و

اگر این بیماری درمان نشود ضایعه بدتر شده و پارگی تاندون رخ می‌دهد. پارگی اوایل بصورت ریش ریش شدن و نیمه پارگی (Partial thickness rotator cuff tear)  است و بعد از آن پارگی کامل (Full thickness)   تاندون ایجاد می‌شود و در این حالت قدرت عضلات شانه کاهش می‌یابد و حتی ممکن است پارگی آنقدر وسیع شود که بیمار نتواند اصلاً دست خود را بالا ببرد و عملاً بازویش در کنار بدن آویزان بماند. اگر پارگی تاندون طولانی مدت باقی بماند و درمان نشود ممکن است به آرتروز بسیار شدید و تخریب مفصل شانه منجر گردد که باعث درد و ناتوانی شدید می شود؛ درمان چنین حالتی تعویض مفصل شانه، آنهم از نوعی بسیار گرانقیمت (پروتز معکوس شانه reverse shoulder prosthesis ) است که ممکن است خیلی هم دوام نیاورد و شل شود و نیاز به جراحیهای متعدد شود.

در این مبحث ابتدا بیماری گیر کردن تاندون روتاتور کاف شانه (impingement syndrome) و پس از آن پارگی  این تاندون شرح داده می شود.

گیر کردن تاندون روتاتور کاف شانه یا "سندرم ایمپینجمنت"
(impingement syndrome)

تاندون روتاتور کاف شانه به نام تاندون چرخاننده شانه هم شناخته می‌شود و به نام "تاندون روتیتور کاف" و به انگلیسی rotator cuff tendon هم گفته میشود.

در حقیقت این تاندون از تاندون چهارعضلۀ جداگانه تشکیل شده است. این عضلات عبارتند از:

1) سوپرااسپیناتوس (supraspinatus)

2) اینفرااسپیناتوس (infraspinatus)

3) ساب‌اسکاپولاریس (subscapularis)

4) ترس مینور (teres minor)

این عضلات از استخوان کتف  (اسکاپولا scapula) شروع شده و پس از تبدیل شدن به تاندون، تاندون آنها به یکدیگر وصل شده ، یک تاندون پهن تشکیل داده و در نهایت به سر استخوان بازو بر روی دو برجستگی تکمه‌ای شکل کوچک و بزرگ (lesser and grater tuberosities) وصل می‌شوند. این تاندون،سر استخوان شانه را در مفصل شانه نگه میدارد و کمک می کند که  بازو به داخل و خارج ‌بچرخد و بخصوص در بالا آوردن بازو نقش اساسی دارد.

تاندون روتاتور کاف هنگام رسیدن به سر بازو ازیک دهانه رد میشود؛ گاهی ممکن است به دلائلی در آنجا تحت فشار قرار گیرد و موقع حرکت دادن بازو، بخصوص بالا آوردن آن، گیر کند و درد ایجاد نماید. این حالت به نام "گیر کردن تاندون روتاتور کاف شانه"، یا سندرم ایمپینجمنت (impingement syndrome) و یا سندرم ایمپینجمنت ساب آکرومیال (subacromial impingement) شناخته می‌شود.

همانطور که در شکلها دیده می‌شود، دهانه‌ای که تاندون کاف شانه از آن رد می‌شود، بالاتر از سر استخوان بازو قرار دارد واستخوان‌های آکرومیون و کوراکوئید (acromion and coracoid) که در حقیقت زوائدی از استخوان کتف هستند و با یک رباط (coracoacromial ligament) به یکدیگر وصل شده‌اند، و به صورت یک قوس سقف این دهانه را تشکیل می‌دهند.تاندون روتاتور کاف ممکن است به هر قسمت از این قوس، بخصوص آکرومیون گیر کند و درد شانه رخ دهد.

علت گیر کردن تاندون روتاتور کاف شانه (impingement syndrome)

 معمولاً علت واحدی برای این بیماری یافت نمی‌شود، ولی عوامل مؤثر در ایجا د آن عبارتند از:

1) سن؛ معمولاً با افزایش سن و رسیدن به سنین میانسالی این بیماری شروع میشود.

2) میزان ورزش، فعالیت و کار کردن با دست‌ها بخصوص کارهای بالای سر، مثل والیبال، نقاشی ساختمان و ...

3) ژنتیک؛ در بعضی افراد سر استخوان آکرومیون به سمت پایین خم شده و احتمال وارد کردن فشار بر تاندون کاف و آسیب آن را افزایش می‌دهد.

4) صدمه خود تاندون در اثر ضربه که باعث تورم آن می‌شود.

5) رسوب کلسیم در تاندون کاف (تاندینیت کلسیفیه calcific tendinitis) که در یک قسمت تاندون برجستگی ایجاد می‌کند. این بیماری معمولاً بصورت جدا از گیر کردن تاندون روتاتور کاف شانه شناخته و بررسی می‌شود.

6) تورم بورس زیر آکرومیون (subacromial bursitis)؛ این بورس یک کیسۀ کوچک و طبیعی است که بالای تاندون کاف و زیر استخوان آکرومیون قرار گرفته و حاوی مایع لزج و چسبندۀ بسیار کمی است که حرکت تاندون زیر استخوان را تسهیل می‌کند. تورم این بورس به نام بورسیت ساب آکرومیال است که فضا و حجم دهانۀ مزبور را کم میکند و تاندون را گیر می‌اندازد. 

7)  شکستگی تکمۀ بزرگ سر بازو که در محلی بالاتر از محل طبیعی خود جوش خورده باشد؛ در این حالت، دهانۀ مزبور از سمت پایین تنگ میشود.

علائم گیر کردن تاندون روتاتور کاف شانه (impingement syndrome)

علامت اصلی این بیماری درد است. این درد معمولاً شبها و موقع استراحت کردن بیشتر است و در طول روز با بالا بردن دست به سطح بالاتر از شانه بدتر می‌شود؛ یعنی بیمار نمی توانند دست خود را شبها راحت زیر سرش بگذارد و وسایلی را به راحتی بالای سر خود ببرد، یا موقع نرمش یا ورزش دستهای خود را کاملاً بالا ببرد. ممکن است درد بسیار خفیف باشد و بر کار یا ورزش بیمار تأثیر واضحی نگذارد و یا آنقدر شدید باشد که مانع خواب، کار و ورزش گردد. اوایل بیماری درد خفیف‌تر است و با پیشرفت بیماری شدیدتر می‌شود.

      اگرچه مشکل بیمار در مفصل شانه است ولی محل احساس درد معمولاً سر شانه ویا بالای قسمت خارجی بازو است ( شکلهای زیر)، و به همین خاطر ممکن است بررسی‌ها و درمانهای  زیادی روی بازوی بیمار انجام شود در حالیکه بیماری در بازو نیست ودر داخل شانه است.     

اگر این بیماری به موقع درمان نشود کم کم مفصل شانه خشک شده و دامنه حرکتی آن کاهش می‌یابد و آنوقت درمان هم سخت‌تر و طولانی‌تر خواهد شد و از طرف دیگر معمولاً ضایعه بدتر شده و پارگی تاندون رخ می‌دهد.

تشخیص گیرکردن تاندون روتاتور کاف شانه (impingement syndrome)

بیماری که با علائم فوق مراجعه کند، پزشک سؤالات اساسی مربوط به بیماری را می‌پرسد و پس از آن با انجام چندین تست در معاینه به "تشخیص بالینی" این بیماری می‌رسد. "تشخیص بالینی" یعنی تشخیصی که قبل از دیدن عکس، MRI و... گذاشته می‌شود. و بعد از آن است که عکس ساده بیمار رؤیت می‌گردد که به اصطلاح به آن عکس سیاه و سفید هم گفته می‌شود و اصطلاح درستی هم نیست. عکس ساده بسیار مهم است و اصولاً نباید بدون دیدن آن به MRI نگاه کرد چون بعضی چیزها هست که در عکس ساده قابل دیدن است و در MRI اصلاً دیده نمی‌شود و دیدن آنها ممکن است اطلاعات بسیار مهمی به پزشک بدهد وبرای ادامه کارهای تشخیصی یا درمانی مهم باشد.

همیشه برای تشخیص این بیماری MRI لازم نیست، ولی بر حسب تشخیص پزشک ممکن است درخواست گردد. دستگاه MRI  که برای شانه بکار می‌رود باید قدرت بالا (حد اقل 5/1 تسلا) وبا کیفیت خوب باشد و برنامه‌ای که به آن داده می‌شود باید از انواع خاصی باشد که بتواند بیشترین کمک را به پزشک بکند ودر ضمن متخصص رادیولوژی که آن را می بیند و نتیجه را گزارش می‌کند و می‌نویسد باید دوره مخصوص آنرا دیده باشد. متأسفانه چنین شرایطی با هم درحال حاضر در کشور ما کمتر دیده می‌شود و عملاً خیلی از MRI هایی که در دست بیماران است کمک چندانی به پزشک نمی‌کند. از طرف دیگر پزشک جراح (ارتوپد شانه) هم باید تفسیر MRI شانه را آموخته باشد که بتواند صحیح ‌ترتشخیص بدهد.

ممکن است بیماری نتواند ‌MRI انجام بدهد مثلاً ترکش در بدنش باشد،  یا وسایل فلزی در قلب و یا مغزش باشد ویا از وارد شدن به دستگاه MRI هراس داشته باشد؛ ‌در چنین مواردی ممکن است برای او آرتروگرافی شانه درخواست گردد. در آرتروگرافی شانه یک ماده مخصوص به داخل مفصل شانه تزریق می‌گردد و پس از آن عکس‌های ساده از شانه گرفته می‌شود. این یک روش قدیمی است و کمک بسیار کمی به پزشک می‌کند و بندرت مورد استفاده قرار می‌گیرد.

درمان گیرکردن تاندون روتاتور کاف شانه (impingement syndrome)

آموزش بیماران

در اوایل بیماری توصیه می‌شود بیماران برای مدتی از انجام کارها و ورزش‌های بالای سر پرهیز کنند و همزمان ورزش‌های مخصوصی را روزانه در منزل انجام دهند. این ورزش‌ها هم برای تقویت عضلات روتاتور کاف است و هم برای کشیدن و آزاد کردن سفتی‌های کپسول مفصلی است و هدف از آنها پایین آوردن سر استخوان بازو است که امکان گیر کردن تاندون را کمتر می‌کند.

فیزیوتراپی

 معمولاً فیزیوتراپی هم برای بیماران نوشته می‌شود و منظور از آنهم اینست که بخصوص با ورزش درمانی به بیمار کمک کنند. اگرچه استفاده از دستگاههای موجود در مراکز فیزیوتراپی هم مفید است اما اساس درمان بر حرکات ورزشی است و بنابراین نیازی به اسفاده از دستگاههای گرانقیمت و هزینه‌برمثل لیزردرمانی نیست. مهم اینست که بیماران یاد بگیرند که در منزل چگونه تمرینات ورزشی را انجام دهند.

دارو

علاوه برموارد فوق دارو هم به بیمار داده می شود که آنهم یک مسکن معمولی است و معمولاً همراه با آن از یک آرامبخش و یک ژل مسکن هم استفاده می شود. اصولاً اثر همه مسکن‌ها مثل هم است و فرقی بین انواع آنها یا خارجی یا داخلی بودن آنها نیست، ولی بعضی بیماران ممکن است به بعضی مسکنها بهتر جواب بدهند و از طرفی براساس عوارض جانبی مسکنها که ممکن است با یکدیگر فرق داشته باشد و پزشک با لحاظ کردن این موارد یکی از آنها را نسخه می‌کند.

داروهای گرانقیمت و عمدتاً خارجی که بعنوان غضروف ساز یا تقویت کننده‌های استخوان و مفاصل و...شناخته می‌شوند اصلاً و ابداً هیچ تأثیری بر این بیماری ندارند و عملاً بمعنای بیرون ریختن پول بیمار است.

تزریق کورتون به مفصل شانه

در این بیماری، امروزه تزریق آمپول به شانه که همیشه هم کورتون بهمراه ماده بی‌حسی است، به شدت مورد سؤال می‌باشد و باید سعی شود که اجتناب گردد؛ چون به ترمیم وبهبودی تاندون کمک نمی‌کند و از طرف دیگر درد را سرکوب می‌کند و بیمار درد را احساس نمی‌کند و فعالیتش را بیشتر میکند و وضعیت واقعی بیماری و تاندون را بد‌تر میکند و آن را به سمت پارگی کامل پیش می‌برد. همچنین ثابت شده که تزریق کورتون کیفیت و قوام تاندون را بدتر می‌کند و آنرا مستعد پارگی بیشتر می‌کند. با همه این توضیحات، در مواردبسیار نادری برای تأیید تشخیص و یا کاهش موقت درد که بیمار بتواند تمرینات فیزیوتراپی را تحمل کند ممکن است آنهم فقط یکبار تزریق به شانه انجام شود.

موفقیت درمان غرجراحی: اگر تمام موارد فوق کامل انجام شود و حدود 3 تا 6 ماه ادامه یابد موفقیت حدود 30 تا 90 درصد و به طور میانگین 60 درصد است.یعنی 60 درصد بیماران بهبودی کافی بدست می آورند و 40 درصد نیاز به جراحی خواهند داشت.

جراحی

درمانهای فوق که به "درمان‌های غیر جراحی" شناخته می‌شوند برای مدتی ادامه می‌یابد که طول این دوره از بیماری تا بیمار دیگر برحسب وضعیت بیماری، سن،شغل و ... متفاوت است و معمولاً از 3 ماه تا 6 ماه در نظر گرفته میشود؛ و پس از آن اگر بهبودی کامل حاصل نشد باید جراحی انجام شود تا هم بیمار راحت شود و بتواند راحت بخوابد، کار کند و ورزش کند، و هم از پیشرفت بیماری به سمت کامل شدن پارگی درمان بسیار سخت‌تری دارد و کمتر هم نتیجه بخش است جلوگیری گردد.

عمل جراحی به دو صورت قابل انجام است، جراحی باز و جراحی آرتروسکوپیک.

در جراحی باز برشی به طول حدود 4 تا 5 سانتیمتر سر شانه ایجاد می گردد و از این طریق سر استخوانی که به سمت پایین خم شده برداشته می شود و معمولاً بورس ضخیم شده (بالا را ببینید)هم خارج میشود و اگر در تاندون اشکالی دیده شود رفع می گردد.

در جراحی آرتروسکوپیک که به غلط  "لیزری" هم گفته می شود و در حقیقت هیچ ربطی هم به لیزر ندارد، وسیله ای به ابعاد یک خودکار از یک سوراخ در پشت شانه وارد مفصل می شود که هم نور را به مفصل می تاباند و هم تصویر داخل شانه را می گیرد و به یک مونیتور منتقل میکند و جراح با نگاه کردن به آن، درون مفصل را می بیند، سپس از طریق سوراخهای دیگری وسایلی را به مفصل می فرستد و همان کارهایی را که در جراحی باز گفته شد انجام می دهد.  

هر کدام از این دو روش جراحی معایب و مزایایی دارند و هیچکدام بطور مطلق بهتر از دیگری نمی باشند.مثلاً درد پس از عمل در روش آرتروسکوپیک کمتر است، ولی در روش باز دید جراح باز تر است وطول مدت عمل هم کمتر است.

پارگی تاندون روتاتور کاف
Rotator cuff tearing

علت و علائم و تشخیص

علت و علائم و تشخیص شبیه بیماری گیر کردن تاندون است که در سطور بالا شرح داده شده است.همانطور که ذکر شد اگر گیر کردن تاندون روتاتور کاف درمان نشود معمولاً به پارگی تاندون میرسد. علائم پارگی تاندون شبیه بیماری گیر کردن تاندون است اما ممکن است شدیدتر باشد. وقتی پارگی مقداری وسیعتر می شود آنوقت قدرت عضلات هم کم می شود و بیمار احساس ضعف در شانه می کند. بنابراین اصطلاحاً بازویش هم کم زور می شود وهم دردناک، که دردش هم بیشتر وسط ویا بالای بازو و یا سر شانه احساس می شود.

درمان پارگی تاندون روتاتور کاف

درمان در مرحله پاره شدن تاندون با مرحله قبل از آن یعنی سندرم گیر کردن تاندون تا حدود زیادی متفاوت است.

  اگر پارگی تاندون بطور ناگهانی (در اثر ضربه یا کار شدید و یا کشیده شدن دست) رخ داده باشد اصولاً درمان آن جراحی است و فیزیوتراپی کمکی به بیمار نمی کند و فقط درمان او را به تأخیر می اندازد و کیفیت تاندون بد تر می شود و در نهایت موفقیت جراحی بعدی را هم کم می کند.

در اکثریت بیماران پارگی تاندون کم کم و طی زمانی طولانی رخ می دهد؛ یعنی بیمار سالها دردهای خفیفی در شانه داشته که یا اهمیت نمی داده و یا با درمانهایی مثل دارو درمانی یا فیریوتراپی با آن مدارا کرده اند ات اینکه پارگی وسیع تر و درد بیشتر شده و با بررسیهایی که ذکر شد معلوم شده که پارگی تاندون کاف دارد. در این گروه از بیماران اگر قبلاً فیزیوتراپی و درمان غیر جراحی اصولی انجام نشده باشد اول تحت درمان غیر جراحی درست و اصولی قرار میگیرند و اگر پاسخ کافی حاصل نشد جراحی می شوند. در اینجا هم معمولاً حداکثر طول دوره درمان غیر جراحی را 3 تا 6 ماه در نظر می گیریم و بیشتر از این هم صبر نمی کنیم، چون اگر قرار باشد به درمان غیر جراحی جواب بدهد باید با همین مدت جواب بدهد وگرنه یا اصلاً جواب نمی دهد ویا اگر با درمان طولانی مدت تر بخواهد جواب بدهد این جواب موقت است و دوباره دردها بر برمی گردد وبیماری عود می کند و حالا چون زمان هم خیلی گذشته و کیفیت تاندون و عضله هم خرابتر شده، نتیجه جراحی هم مثل مواردی که زودتر عمل می شوند خوب نخواهد بود؛ پس اگر بیماری به 3 تا 6 ماه درمان غیر جراحی پاسخ ندهد باید جراحی شود.

   البته اگر بیمار سن خیلی بالا مثلاً بیشتر از 75 یا 80 سال داشته باشد، چون در این سنین بیمار کارهای سنگین انجام نمی دهد، معمولاً جراحی نمی شود و با درمانهای غیر جراحی درمان می گردد که در سطور بالاشرح داده شد. اگر به هر دلیلی بیمار را نتوان جراحی کرد، مثلاً بیماری پیشرفته قلبی یا ریوی و ... داشته باشد، باز هم درمان غیر جراحی انتخاب می شود.

در اینجا هم عمل جراحی به دو صورت باز و آروسکوپیک (اصطلاحاً لیزری) قابل انجام است که در سطور بالا به آن اشاره شد.معمولاً تاندون از محلی که به سر استخوان بازو وصل می گردد پاره می شود و موقع ترمیم هم باید به استخوان دوخته شود. در جراحی باز معمولاً فقط با نخ ترمیم (دوخته) می شود و بندرت از پبچهای مخصوصی که به انهای آنها نخ وصل شده استفاده می شود. به این پیچها سوچور انکور (Anchor Suture) گفته میشود که در سر استخوان بازو کار گذاشته می شوند و تا اخر عمر هم باقی می مانند. در جرای آرتروسکوپیک تقریباً همیشه باید از این پیچها استفاده کرد و به همین خاطر هم هزینه آن بیشتر از جراحی باز است.

پس از عمل ترمیم پارگی تاندون روتاتور کاف معمولاً باید 1 تا 2 ماه دست بیمار به گردنس آویزان باشد که طول مدت آن بر حسب وضعیت تاندون و کیفیت ترمیم متفاوت است؛ بعد از آن باید مدتی فیزیوتراپی انجام شود تا دامنه حرکتی شانه کامل گردد و ضمن آن بیمار باید تمرینات ورزشی زیادی را هم در منزل انجام دهد.

موفقیت درمانهای جراحی بر حسب وضعیت تاندون، سن و شغل بیمار و... متفاوت است و در  پارگی هایی که خیلی از آنها نگذشته باشد حدود 90 تا 95 درصد تخمین زده می شود.

                                                               دکتر مرتضی نخعی امرودی
                                                                ارتوپد، جراح شانه وآرنج
                                                    عضو هیئت علمی دانشگاه علوم پزشکی تهران

آدرس وبلاگ آموزشی دکتر نخعی:  http://shoulderelbow.persianblog.ir